KVKK Kapsamında Başvuru Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA BAŞVURU FORMU

A. Formun Amacı 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “veri sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Uzm. Dr. Pınar Baştuğ’na (muayenehanemize) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu form Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun’un 11. maddesi uyarınca başvuruda bulunarak bilgi alma hakkınızı kullanımınızda kolaylık sağlamak açısından hazırlanmıştır. Bu çerçevede “yazılı” olarak Uzm. Dr. Pınar Baştuğ’na yapılacak başvuruların, işbu form doldurularak;

• Başvuru Sahibi’nin şahsen veya vekilinin başvurusu ile
• Noter vasıtası ile,
• Muayenehanemizde e-posta adresiniz kayıtlıysa ve/veya gönderen e-posta adresinin size ait olduğu teyit edilebiliyorsa info@pinarbastug.com e-posta adresine gönderilmek suretiyle

tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Normal posta (PTT) ya da kurye/kargo firmaları ile yapılacak başvurular teslim alınırsa işleme alınacaktır. Ancak bu tür, teslimi tespit veya ispat edilemeyecek yöntemlerle başvuru yapılmaması tavsiye olunur. Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.   Tarafımıza iletilmiş olan başvurular KVK Kanunu’nun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin yukarıda tariflenen yöntemlerden biri ile tarafımıza ulaştığı (normal e-posta ile yapılan başvurularda gönderenin kimliğinin teyit edildiği) tarihten itibaren otuz (30) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır. Kişisel Verilerinizin işlenme sürecine ve bu formla yapacağınız başvurunuzdan sonraki sürece ilişkin ayrıntılı bilgi için www.pinarbastug.com internet sitesinde yayınlanan “Kişisel Verilerin Korunması, İşlenmesi ve İmhası Politikası”nı (“Politika”) inceleyiniz. B. Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri Bu form ile talep edilen bilgiler, kimliğinizin doğru bir şekilde tespiti, talebiniz ile ilgili detaylı araştırma yapılabilmesi ve başvurunuzun sonucunun tarafınıza iletilmesi (“Amaç”) için gereklidir ve bu Amaçla işlenebilir. Bu nedenle lütfen bilgilerinizi doğru ve eksiksiz olarak iletiniz. Talep edilen kişisel verileriniz, Amacı gerçekleştirmek dışında herhangi bir şekilde kullanılmayacaktır.

Adınız-Soyadınız
T.C. Kimlik Numaranız
Telefon Numaranız
E-posta Adresiniz
Yerleşim Yeri Adresiniz
Başvuru Sahibinin Uzm. Dr. Pınar Baştuğ ile İlişkisi (Lütfen ilişkinizi belirtiniz. Örneğin hasta, çalışan gibi)
Muayenehane İçerisinde İletişim Kurduğunuz Kişi/Birim

  C. Başvuru Sahibinin Talebi

Lütfen talebinizi aşağıda detaylı olarak açıklayınız.

  D. Ekler Varsa talebinizi destekleyici belgelerin forma eklenmesi gerekmektedir. Bireysel olarak başvurmanız halinde, kimliğinizi tevsik edici belgelerin (nüfus cüzdan, ehliyet, pasaport vb.) bir suretini/fotokopisini forma ekleyiniz. Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması durumunda, özel yetkiyi içeren vekaletname suretinin formun ekinde iletilmesi zorunludur. E. Başvuruya Verilecek Yanıtın Bildirilme Yöntemi Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yönetimini seçiniz: ☐  Adresime gönderilmesini istiyorum. ☐  E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.  (E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verilebilir.) ☐  Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname olması gerekmektedir.) Başvurunuza verilecek yanıt, tercihinize göre, yukarıda belirtilen e-posta adresinize e-posta yoluyla, adresinize iadeli taahhütlü posta yoluyla veya noter aracılığıyla gönderilecektir. Tercih yapılmaması halinde yanıt yöntemini Uzm. Dr. Pınar Baştuğ belirleyecektir. İşbu başvuru formu, Uzm. Dr. Pınar Baştuğ ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Uzm. Dr. Pınar Baştuğ tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Uzm. Dr. Pınar Baştuğ ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Uzm. Dr. Pınar Baştuğ, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. F. Başvuranın İmzası Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Uzm. Dr. Pınar Baştuğ ’na yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Başvuranın (Kişisel Veri Sahibi/Vekilinin): Başvuru Tarihi: Adı-Soyadı: İmza: